Valor predictivo de la medida de la longitud cervical vía transvaginal y de la prueba de la fibronectina oncofetal para la detección de la verdadera amenaza de parto pretérmino: Implantación de un protocolo asistencial

Hasta el año 2006, momento en que se empezó a plantear esta tesis doctoral, en nuestro centro, el hospital universitario miguel servet de zaragoza (HUMS), el diagnóstico de la amenaza del parto pretérmino se basaba en métodos clásicos como la presencia de contracciones uterinas regulares, detectadas mediante el registro cardiotocográfico externo y la valoración del índice de Bishop, ambos métodos presentan una gran variabilidad interobservador y un bajo valor predictivo de parto pretérmino. Ante la necesidad de métodos de diagnóstico temprano y adecuado de la amenaza de parto pretérmino, parecía oportuno implantar un protocolo asistencial en el Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, con la finalidad de identificar el parto pretérmino en etapas iniciales, para poder comenzar a aplicar un tratamiento adecuado (disminuir la actividad uterina, prolongar la gestación el máximo posible y aplicar medidas para favorecer la maduración pulmonar fetal). Este protocolo también permitiría evitar ingresos hospitalarios y tratamientos innecesarios a aquellas gestantes con bajo riesgo de presentar un parto pretérmino. Por ello tras revisar la bibliografía disponible sobre el tema, comenzamos a elaborar un protocolo asistencial basado en la medición ecográfica de la longitud cervical y la determinación de la fibronectina fetal en la secreción cervico-vaginal. Desde principios del año 2006, se comenzó a realizar en Urgencias de Maternidad de nuestro centro (HUMS) la prueba de fibronectina y cervicometría mediante ecografía transvaginal a las gestantes que acudían por amenaza de parto pretérmino. Estas actuaciones se recogieron en una línea de mejora de calidad: “Mejora y diagnóstico de la amenaza del parto pretérmino mediante el uso combinado de la fibronectina y la cervicometría uterina”, aprobado en la Resolución del 27 de Enero del 2009 por la Dirección de la Gerencia del Servicio Aragonés de Salud y todo ello nos permitió finalmente la elaboración del protocolo hospitalario Z2-097-10: “Actuación ante la clínica de amenaza de parto pretérmino”, aprobado en el 2010. La última revisión y actualización del mismo se ha realizado en 2012. Desde entonces el ingreso hospitalario en nuestro centro, depende fundamentalmente de los valores del test de fibronectina y el valor de la longitud cervical medida por ecografía transvaginal determinados en cada gestante. Esta tesis se diseñó con la finalidad de valorar y conocer la utilidad real en el diagnóstico de la amenaza de parto pretérmino de la prueba de fibronectina y la cervicometría por ecografía tranvaginal, así como determinar el impacto en nuestro medio hospitalario de la aplicación del protocolo asistencial. El objetivo principal fue evaluar la utilidad para el diagnóstico de la amenaza de parto pretérmino de la medición ecográfica de la longitud cervical, la prueba de la fibronectina, la exploración mediante tacto vaginal y la monitorización de la dinámica uterina, calculando la asociación, sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, tasa de falsos positivos y negativos, razón de probabilidad y curvas ROC de cada una de ellas por separado y combinando la prueba de fibronectina con la cervicometría La tesis se basa en la realización de un estudio analítico observacional prospectivo. Para ello se seleccionaron todos los casos de gestantes que fueron diagnosticadas de amenaza de parto pretérmino en Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet y que precisaron ingreso hospitalario en este centro desde enero del 2010 hasta el 1 de enero del 2011. Realizamos un muestreo consecutivo no aleatorizado. La muestra de gestantes seleccionadas para el estudio ha sido constituida a partir de todas las pacientes con clínica de amenaza de parto pretérmino, que precisaron ingreso hospitalario en nuestro centro desde enero del 2010 hasta enero del 2011. Tras aplicar los criterios de selección, la población de estudio estuvo constituida por 97 gestantes. Tras analizar los resultados obtenidos llegamos a las siguientes conclusiones: 1. Tanto la medida de la longitud cervical por ecografía transvaginal como la prueba de la fibronectina oncofetal son buenos predictores de parto en la siguiente semana tras su determinación. 2. Tanto la medida de la longitud cervical por ecografía transvaginal como la prueba de la fibronectina oncofetal son buenos predictores de parto pretérmino. 3. La capacidad predictiva disminuye con el paso del tiempo desde la realización de las pruebas. 4. La cervicometría y la prueba de fibronectina nos permiten cribar a las gestantes de menor riesgo y no someterlas a un ingreso hospitalario, con los costes asociados y a una medicación que no siempre está exenta de riesgos. 5. La asociación de una cervicometría, menor de 25 mm y una prueba de fibronectina positiva proporciona una mayor especificidad para el pronóstico del parto pretérmino tanto en los 7 días siguientes a su determinación como para la detección de partos con menos de 37 semanas. 6. La cervicometría es la prueba aislada no subjetiva con una mejor capacidad predictiva para la detección de verdaderas amenazas de parto pretérmino, tanto para la detección de partos en los 7 días siguientes a su realización como para partos de menos de 37 semanas. El valor del área bajo la curva para la predicción de un parto en menos de 7 días fue 0,751 y para un parto de menos de 37 semanas 0,666. Valores superiores a los de la prueba de la fibronectina positiva, con un valor del área bajo la curva para parto en menos de 7 días de 0,639 y 0,526 para un parto pretérmino. 7. El punto de corte de 25mm en la cervicometría es adecuado para considerar a una gestante con riesgo más elevado de parto pretérmino. 8. La implementación de un protocolo asistencial en Urgencias de Maternidad, empleando la cervicometría y la prueba de la fibronectina oncofetal para el diagnóstico de la verdadera amenaza de parto prematuro es una estrategia adecuada que permite identificar el parto pretérmino en etapas iniciales. Esto nos facilita el poder comenzar a aplicar un tratamiento dirigido a disminuir la actividad uterina, prolongar la gestación lo máximo posible y aplicar medidas para favorecer la maduración pulmonar fetal, evitando tanto ingresos hospitalarios como tratamientos innecesarios a aquellas pacientes con bajo riesgo de presentar un parto pretérmino. 9. La no mejora de la sensibilidad, del valor del área bajo la curva ni de el valor predictivo positivo y la mejora única de la especificidad y valor predictivo positivo, junto con el coste económico que supone la prueba de la fibronectina, nos hacen plantear la posibilidad futura de no realizar la combinación de las pruebas en todas las gestantes sino reservar la prueba de la fibronectina únicamente para casos dudosos

Clinical and demographic factors in endometrial and ovary carcinoma: Synchronous carcinoma vs stage IIIA endometrial carcinoma

Objective: To compare pre-surgical demographic and clinical factors and preoperative serum tumor marker values of patients with endometrial and ovarian synchronous carcinoma with those diagnosed with endometrial carcinoma with metastatic ovarian involvement (FIGO stage IIIA). Methods: A retrospective observational study including patients with endometrial and ovarian malignant tumors that were treated at Miguel Servet University Hospital, Zaragoza, Spain, since January 2000 to June 2020. All pathologic specimens were reviewed by two pathologists specialized in gynecological oncology. Results: Overall, 51 patients were included. 24 cases of them, were endometrial and ovarian synchronous primary carcinomas and the remaining 27 cases were endometrial tumors with adnexa. Parity, personal and family oncological history, arterial hypertension, diabetes, dyslipidemia, obesity and the prior use of hormone replacement therapy did not show significant differences between both groups. Age (p = 0.002), menopausal status (p = 0.029), abnormal uterine bleeding (p = 0.001), Ca 12.5 preoperative serum level (p = 0.038) and Ca 19.9 preoperative serum level (0.028) were factors with significant differences between both groups. In multivariate analysis, only abnormal uterine bleeding and Ca 19.9 values were independents factors. Conclusions: The presence of abnormal uterine bleeding and Ca 19.9 preoperative serum level could guide the clinician in the preoperative differential diagnosis between endometrial cancer with ovarian involvement and endometrial and ovarian synchronous carcinoma. © 2021 The Author(s)

Activation of Th lymphocytes alters pattern expression and cellular location of VIP receptors in healthy donors and early arthritis patients

Vasoactive Intestinal Peptide (VIP) is an important immunomodulator of CD4+ cells in normal and pathological conditions, which exerts its anti-infammatory and immunomodulatory actions through VPAC receptors, VPAC1 and VPAC2. Only a decrease in the expression of VPAC1 mRNA on Th cells upon activation has been reported. Thus, the deepening in the knowledge of the behavior of these receptors may contribute to the design of new therapies based on their activation and/or blockade. In this study, we describe the expression pattern, cellular location and functional role of VIP receptors during the activation of human Th cells in healthy conditions and in early arthritis (EA). The protein expression pattern of VPAC1 did not change with the activation of Th lymphocytes, whereas VPAC2 was up-regulated. In resting cells, VPAC1 was located on the plasma membrane and nucleus, whereas it only appeared in the nucleus in activated cells. VPAC2 was always found in plasma membrane location. VIP receptors signaled through a PKA-dependent pathway in both conditions, and also by a PKAindependent pathway in activated cells. Both receptors exhibit a potent immunomodulatory capacity by controlling the pathogenic profle and the activation markers of Th cells. These results highlight a novel translational view in infammatory/autoimmune diseases

Comparative study of senescent Th biomarkers in healthy donors and early arthritis patients. Analysis of VPAC receptors and their influence

Pro-inflammatory CD4+CD28− T cells are characteristic of immunosenescence, but also of several autoimmune/inflammatory diseases. Vasoactive intestinal peptide (VIP) acts as an anti-inflammatory and immunomodulatory mediator on these cells. Our objective was to study the mutual influence between senescent Th cells and VIP axis in early arthritis (EA), comparing with non-EA donors. We characterized the correlation between senescent Th cells and clinic parameters of EA as well as the behavior of senescent Th biomarkers by real-time PCR. Clinical data were systematically recorded at baseline and after 6 months of follow-up. The number of CD4+CD28− T cells measured by sorting is higher in patients who initially meet ACR classification criteria for rheumatoid arthritis (RA) compared to those who were classified as undifferentiated arthritis (UA). A slight positive correlation between EA CD4+CD28− T cells and CRP or ESR and a negative correlation with bone mineral density were found. Th senescent biomarkers in EA CD4+CD28− T cells were similar to donors, however some of them increased after 6 months of follow-up. VPAC receptors were analyzed by real-time PCR and immunofluorescence, and CD4+CD28− T cells showed higher expression of VPAC2 and lower of VPAC1, VPAC2 showing a significant increased expression in EA cells. Sorted CD4+CD28− T cells were in vitro expanded in presence of VIP, wherein VIP increased senescent biomarker CD27, while it diminished CD57 or NKG2 senescent biomarkers. Our study demonstrates for the first time the existence of a link between senescent Th cells and the VIP axis

Tumores müllerianos mixtos malignos uterinos

Los tumores müllerianos mixtos malignos o carcinosarcomas son neoplasias poco frecuentes y altamente agresivas que suelen presentarse en pacientes mayores de 60 años, generalmente en forma de metrorragia posmenopáusica y/o presencia de masas uterinas. Entre los factores de riesgo reconocidos está descrita la historia de irradiación previa del área pélvica. Presentamos 3 casos clínicos de pacientes diagnosticadas y tratadas de tumores müllerianos mixtos uterinos malignos, existiendo en todos ellos el antecedente de neoplasias que habían precisado radioterapia pélvica como parte de su tratamiento.<br>The malignant Mullerian mixed tumors are rare and highly aggressive, these tumors usually occur in women over 60 years and the most common clinical appearance is that of postmenopausal vaginal bleeding or the presence of uterine mass. As a risk factor is described the history of prior irradiation of the pelvic area. We reported the case of three patients with mullerian mixed tumors, in all these cases the patients have a history of cancer who required pelvic radiation as part of their treatment

Tumores müllerianos mixtos malignos uterinos

Los tumores müllerianos mixtos malignos o carcinosarcomas son neoplasias poco frecuentes y altamente agresivas que suelen presentarse en pacientes mayores de 60 años, generalmente en forma de metrorragia posmenopáusica y/o presencia de masas uterinas. Entre los factores de riesgo reconocidos está descrita la historia de irradiación previa del área pélvica. Presentamos 3 casos clínicos de pacientes diagnosticadas y tratadas de tumores müllerianos mixtos uterinos malignos, existiendo en todos ellos el antecedente de neoplasias que habían precisado radioterapia pélvica como parte de su tratamiento

Apneas en lactantes con bronquiolitis: incidencia y factores de riesgo para un modelo de predicción.

The presence of apnoea in acute bronchiolitis (AB) varies between 1.2% and 28.8%, depending on the series, and is one of its most fearsome complications. The aim of this study is to determine the incidence of apnoea in hospitalised patients diagnosed with AB, and to define their associated risk factors in order to construct a prediction model. A retrospective observational study of patients admitted to a tertiary hospital in the last 5 years with a diagnosis of AB, according to the classic criteria. Data was collected on the frequency of apnoea and related clinical variables to find risk factors in a binary logistic regression model for the prediction of apnoea. A ROC curve was developed with the model. Apnoea was recorded during the admission of 53 (4.4%) patients out of a total 1,197 cases found. The risk factors included in the equation were: Female (OR 0.6, 95% CI: 0.27-1.37), Caesarean delivery (OR: 3.44, 95% CI: 1.5-7.7), Postmenstrual age ≤43 weeks (OR: 6.62, 95% CI: 2.38-18.7), Fever (OR: 0.33, 95% CI: 0.09-1.97), Low birth weight (OR: 5.93, 95% CI: 2.23-7.67), Apnoea observed by caregivers before admission (OR: 5.93, 95% CI: 2.64-13.3), and severe bacterial infection (OR: 3.98, 95% CI: 1.68-9.46). The optimal sensitivity and specificity of the model in the ROC curve was 0.842 and 0.846, respectively (P The incidence of apnoea during admission was 4.4 per 100 admissions of AB and year. The estimated prediction model equation may be of help to the clinician in order to classify patients with increased risk of apnoea during admission due to AB

Recent and intense dynamics in a formerly static pyrenean treeline

11 Pags.- 3 Tabls.- 5 Figs.Alpine treelines are considered monitors of the effects of climate on forest growth and dynamics. Treelines are expected to react to current climate warming by showing upslope migrations. However, treeline dynamics are often characterized by lagged responses to rising temperatures, that is, treeline inertia. In addition, encroachment within the treeline ecotone seems to be a more widespread response to climate warming than treeline ascent. We investigate how the treeline responds to climate in a Pyrenean site with an intense Mountain pine (Pinus uncinata) regeneration but also abundant dead trees. We use dendrochronology to reconstruct treeline dynamics (growth, tree recruitment, and death) and to build an age structure of Pyrenean Mountain pine forests, and relate them to temperature reconstructions of the study area. We also describe the spatial structure and estimate the size reproductive threshold of pine recruits. The study treeline showed profuse pine recruitment in the 1980s. These recruits were spatially aggregated and reached the 50% probability of reproduction at 24 years old. Most Pyrenean Mountain pines were recruited in the first half of the 18th century, a warm period when growth was stable, while old treeline trees recruited not only in those decades but also in previous warm periods. Pine deaths concentrated in the cool transition between the mid 17th and the early 18th centuries and mainly from 1820 to 1860, when growth declined as a consequence of temperatures rapidly dropping at the end of the Little Ice Age. Only the amount of dead pines at the treeline was negatively related to temperatures, indicating that cool periods cause high adult mortality rates and trigger long-term treeline decline. But this decline was interrupted by intense regeneration and treeline encroachment, two features that characterize recent treeline dynamics in some mountains. This concurs with the view of a rapid response of alpine treelines to climate during the late 20th century.This study was supported by projects AMB95-0160 and CGL2011-26654 (Spanish Ministry of Economy and Competitiveness) and 387/2011 and 1032S/2013 (Spanish Ministry of Agriculture and Environment, Organismo Autónomo Parques Nacionales, Spain).Peer reviewe

Memoria de la actuación " Excavación arqueológica en el yacimiento de Albalat (Romangordo, Cáceres). Campaña 2012 "

2 volumes ; 351 p.Resultados de la cuarta campaña de excavación en el yacimiento medieval de Albalat (T.M. Romangordo, Cáceres)Résultats de la 4ème campagne de fouille sur le site médiéval d'Albalat (Romangordo, province de Cáceres, Espagne)